Om Ylva Frids mamma hade fått välja mellan det enkla sjukhuset i Katmandu och enkelrummet på Mälarsjukhuset hade hon valt det förra. Så är enpatientrummet den universallösning det ofta framställs som, frågar sig Ylva Frid.

För några år sedan fick jag ett telefonsamtal från Nepal. På en skrapig lina berättade en man på danska att min mamma hade fått en fraktur i höften. Mannen som ringde var läkare, och hade också varit med på vandringen uppe i bergen där mamma föll så illa att höften gick i kras. Efter att ha blivit transporterad på en åsna nedför smala stigar var hon nu inlagd på sjukhus i Katmandu, berättade läkaren. Förmodligen var det bäst att hon stannade kvar där för operation, eftersom en resa hem med ambulansflyg skulle vara lång och riskabel. Lite senare fick jag bilder från Katmandu.

Mamma beskrev de buddistiska böneflaggorna som hängde på taken utanför avdelningen där hon låg tillsammans med några andra patienter, och sköterskorna som gick in och ut ur rummet, kom med vatten och öppnade fönstren ut mot trädgården. Trots att hon var svårt skadad hade hon det bra, sade hon. Sköterskorna hade till och med fixat hennes hår.

Efter operationen kunde mamma flygas hem och blev då inlagd på Mälarsjukhuset. Eftersom det kunde finnas risk för att hon fått med sig någon sjukhussmitta från Nepal fick hon ligga på eget rum. Ett rum som snabbt blev till en isoleringscell – med undantag för de korta besök då personalen lämnade mat och medicin hade hon ingen som helst mänsklig kontakt. Kliniskt var allt förmodligen perfekt. Ingen gjorde något fel, smittspridningen var under kontroll, manualerna följdes. Men om min mamma hade fått välja mellan det medicinskt sett långt mer avancerade Mälarsjukhuset och det enklare sjukhuset i Katmandu skulle hon valt det senare. Den mänskliga omsorgen från alla från åsneföraren till städpersonalen på kliniken hade varit det som gav lugn, läkning och komfort, medan isoleringen i enkelrummet skapade vanmakt, smärta och ensamhet.

Men har en sådan här berättelse någon betydelse – det är ju bara en upplevelse? Just enpatientrum är något som förekommer i stort sett varje gång ett nytt sjukhusprojekt presenteras, följt av en beskrivning av att det är en lösning som bygger på vetenskaplig evidens. Men det stora fokuset på enpatientrum är något som fått kritik från läkarhåll.

– Det är svårt att se att det finns något negativt i sig med enkelrummen, men de måste ses i perspektivet att vi har en alarmerande brist på vårdplatser och vårdpersonal i Sverige, säger överläkare Thomas Zilling, som debatterat i frågan.

Thomas Zilling är styrelseledamot i Läkarförbundet Skåne, och sitter också med som sakkunnig i flera referensgrupper för nya planerade vårdbyggnadsprojekt i Skåne.

– Som frisk tänker man att ett eget rum på sjukhuset ska vara som att ha ett eget hotellrum, att slippa dela med någon främmande. Men är man akut sjuk är det förmodligen viktigare att ha en sängplats över huvud taget än att ha eget rum.

Vi har bra kvalitet på vården i Sverige, men vi ligger långt efter många andra europeiska länder när det gäller tillgängligheten på vård, menar Thomas Zilling, och jämför med Tyskland. Där är antalet läkare per invånare ungefär detsamma, men medan det i Tyskland går drygt åtta vårdplatser på tusen invånare är motsvarande siffra i Sverige omkring 2,5. Sannolikt är siffran lägre då det råder akut brist på kvalificerad personal i vården, vilket leder till att vårdplatser behöver hållas stängda för att det inte går att bemanna dem till följd av vårdsystemproblem.

Trots att det nu byggs så mycket nytt går vi ändå mot en ytterligare minskning av antalet vårdplatser. Det beror på att många nya sjukhusprojekt innebär att avdelningar byggs om från flerpatient- till enpatientrum.

– Det här leder till att antalet vårdplatser halveras, säger Thomas Zilling.

Bristen på vårdplatser leder i sin tur till att allt fler patienter övernattar på akutmottagningen. Enligt Region Skåne övernattade 600 patienter på akutmottagningen i Helsingborg 2014. 2017 hade antalet stigit till 3 600.

– Det finns inga lediga sängplatser inne på avdelningarna, därför blir patienter kvar på hårda britsar på akuten. Om du som ung och vältränad sover en natt på en sådan brits kommer du nästa dag att vara rejält mörbultad och ha träningsvärk som efter ett ansträngande gympass. Tänk då hur det är för en åttioåring att göra en sådan övernattning, kommenterar Thomas Zilling.

Just det faktum att det råder stor brist på personal i Sverige gör att Läkarförbundet är kritiskt till att fokusera så mycket på enpatientrum.

– När patientrummen byggdes för två eller fyra patienter gick det att bemanna salarna på ett annat sätt. Om varje patient ligger i eget rum är det omöjligt att ha koll på alla patienter samtidigt från arbetsstationen utanför.

Thomas Zilling lyfter också fram att det kan vara värt att fundera lite på begreppet evidens, och vad det betyder i sammanhanget.

– En aspekt som ofta nämns är att enpatientrum skulle innebära mindre risk för spridning av sjukhusrelaterade infektioner. Men tittar man på de få studier som faktiskt gjorts finns det inte någon entydig evidens för ett sådant samband.

De studier Thomas Zilling refererar till är framför allt ett antal större amerikanska studier där spridning av sjukhusrelaterade infektioner studerats i olika vårdmiljöer. På Centrum för vårdens arkitektur (CVA) på Chalmers samlas aktuell forskning, och man arbetar också för att sprida aktuell kunskap till dem som arbetar med planering av nya vårdmiljöer. I Den goda vårdavdelningen, utgiven 2019 av Centrum för vårdens arkitektur på Chalmers och Program för teknisk standard (PTS), finns samlade riktlinjer som är tänkta att fungera som stöd när regioner och landsting ska göra satsningar på vårdlokaler för att möta nya verksamhetsbehov.

Tanken är att materialet ska vara ett konceptprogram med konkreta exempel som kan användas över hela landet. På PTS Forums webbsida förklaras att ”den goda vårdavdelningen är utformad för människor och ska stödja personcentrerad omvårdnad och multiprofessionellt arbete. Utformningen bygger på evidensbaserad kunskap och beprövad erfarenhet.” Här finns en rad konkreta exempel på hur vårdrum och vårdavdelningar kan utformas – samtliga baserade på enkelrum. Som läsare får man alltså snabbt intrycket att detta är en lösning som har starkt vetenskapligt stöd.

Den goda vårdavdelningen är baserad på en forskningsrapport från 2011 utgiven av CVA. I den finns en stor genomgång av aktuellt forskningsläge kring enpatientrummens betydelse för patientupplevelse, tillfrisknande, smittspridning, och arbetssituation. De forskningsstudier som man gått igenom är bland annat de amerikanska studier om smittspridning som Thomas Zilling refererar till. Slutsatsen är i korta drag att resultaten av forskningen spretar.

Det finns studier som visar att patienter upplever ökat välbefinnande av att ha ett enskilt rum, men det finns också de som lyfter fram att detta kan skapa känslor av isolering och ensamhet. Det finns studier som visar att det har en dämpande effekt på smittspridning, men också studier som inte ser något sådant samband. Därför skriver författarna i sammanfattningen att det kommer att behövas olika typer av vårdrum för olika situationer – det går inte att entydigt säga att forskningen visar att enpatientrum alltid är bättre. Även i Den goda vårdavdelningen beskrivs att forskningen inte är entydig.

Så varför presenteras då inte flera olika lösningar att välja på, så som den tidigare rapporten från CVA föreslår? När jag försöker få svar på den frågan visar det sig att CVA-rapporten inte har någon namngiven upphovsperson – det finns ingen författare eller illustratör an­given. Efter lite letande får jag på telefon tag i Göran Lindahl, som är forskningsledare på CVA men som inte själv medverkat till rapporten. Han hänvisar vidare till arkitekten Maria Mårtensson Berezecki, som tidigare haft en tjänst på Chalmers men nu ska finnas på Tyréns i Göteborg.

Jag försöker hitta henne för att utreda författarfrågan men det visar sig att Berezecki inte längre finns kvar på Tyréns heller, och där någonstans rinner tiden ut för när denna text ska vara klar. Med Göran Lindahl hinner jag prata lite om detta med begreppet evidensbaserad design innan vi lägger på; ett begrepp som han menar används alldeles för slarvigt, generellt, i praktiken.

– Man får inte tro att evidensbasering är ett trollspö. Att ett rum, eller en hel byggnad skulle vara evidensbaserad – det går ju inte. Vissa lösningar kan vara det, men sedan ingår ju allting i en helhet.

Enligt Göran Lindahl bör man snarare se evidensbasering som ett verktyg – en process för att säkerställa att många aspekter av aktuell kunskap har tagits med. Men sedan behöver varje utmaning sin specifika arkitektur.

Lindahl arbetar själv i ett forskningssamarbete kring förlossningsrum, och tar som exempel att möjligheten att dölja teknik kan ha effekt beroende på hur olika personer associerar till teknik.

– För någon kan synlig teknik associera till sjukhusmiljö, vilket kan ge associationer kring smärta och obehag. Men för någon annan kan det i stället signalera lugn och trygghet, ”här finns all avancerad teknik, jag kan vara trygg”, säger Göran Lindahl.

Han menar samtidigt att det är svårt att jämföra den svenska situationen med exempelvis Tyskland, eftersom kriterierna för sjukvård ser olika ut. Saker som vårdtider, krav på bemanning och också kultur spelar in. I Sverige har vi väldigt korta vårdtider, och ett system som bygger på att primärvården och vård i hemmet ska avlasta vården på sjukhus.

– Det viktiga att förstå, om man pratar om enpatientrum, är vilken styrfaktor det är som utformningen ska svara på. Är det bemanning? Patientupplevelse? Smittspridning?

Enpatientrum ger också en flexibilitet i vården, eftersom patienter som normalt skulle varit på olika avdelningar kan läggas intill varandra om det skulle behövas av utrymmes- eller personalskäl.

Ett av de stora sjukhusprojekt som pågår just nu är om- och tillbyggnaden av Centralsjukhuset i Karlstad. Det nya sjukhuset ska vara ett komplett akutsjukhus, om än något mindre än universitetssjukhusen. En av de saker man arbetat med i programskedet är just att hitta lösningar utifrån den stora bristen på vårdpersonal i Sverige. Det beskriver Cristiana Caira, partner på White arkitekter och konstnärlig professor på Chalmers, som är ansvarig arkitekt för projektet. Som exempel har man hittat ett nytt sätt att kombinera öppenvård, dagvård och heldygnsvård, för att samma personal ska kunna arbeta i de olika vårdformerna. Annars har det varit ett stort problem att få personal till avdelningarna, eftersom många gärna vill slippa obekväma nattpass och jourer. Dessutom är det positivt att kunna dra nytta av hela personalens kompetens och erfarenhet, när de flesta arbetar över flera vårdnivåer.

Precis som Thomas Zilling konstaterar Caira att byggandet av enpatientrum är något som blivit en trend i Skandinavien, som skiljer sig från hur man bygger i Europa.

– Jag arbetar just nu med en tävling i Tyskland, och där är det tvåpatientrum som är standard, säger Cristiana Caira.

Hon hänvisar till att det finns forskning bakom som stödjer lösningen, men också att det här är något man tydligt önskar sig från politiskt håll – det ligger ofta med i beställningen till arkitekterna. Caira lyfter också värdet av att rita vårdmiljöer som är generella och kan användas till många olika saker i takt med att behoven kan ändras i framtiden.

Men när det nu råder sådan brist på resurser, har vi råd med de mer generella, men därmed dyrare, lösningarna?

– Generalitet kostar alltid något. Men jag skulle säga att det kostar ännu mer att inte ha den, säger Cristiana Caira. Vi vet ju inte hur framtiden kommer att se ut; när det kommer nya behandlingsmetoder kanske en av­delning byggs ut, eller så blir den i framtiden i stället en privat tandläkarmottagning.

Berättelsen om min mammas höftfraktur i Nepal är bara en berättelse. Den är ingen allmängiltig sanning, utan en enskild persons upplevelse, som inte alltid går att mäta eller kvantifiera i exakta mått. Men det är just det man vill göra i det som kallas evidensbaserade modeller. Det menar Jonna Bornemark, professor i filosofi.

I boken Det omätbaras renässans beskriver hon hur vetenskapen kommit att användas som en sorts kunskapssamhällets högsta instans – en absolut auktoritet som ingen ifrågasätter. Subjektiva upplevelser om hur det är att befinna sig i en viss miljö omvandlas i de evidensbaserade modellerna till data, siffror, mätbarheter som kan användas för att motivera beslut. När vetenskapen samtidigt betraktas som något upphöjt blir den svår att kritisera. Att hänvisa till det evidensbaserade blir en sorts skyddsvall för kritisk granskning. Men snarare än att betraktas som en neutral sanning, ställd utanför ideologi, borde evidensbegreppet ses som en specifik modell för att producera och tillämpa en viss typ av kunskap, skriver Jonna Bornemark.

Risken som ligger i detta, menar Bornemark, är att man då minskar tilltron till det professionella kunnandet. Med allt fler instruktioner och rutiner minskar möjligheten att göra avvägningar baserade på eget omdöme och egen erfarenhet. Det är svårt att få klarhet i hur konceptet Den goda vårdavdelningen ska ses: som handbok, som råd, eller som aktuell praxis? Titeln, och tyngden hos den akademiska avsändaren, pekar mot att skriften visar de goda lösningarna, de som bör väljas.